定点医疗机构违规行为处理细则

淮滨县农合办 · 发表于 2013-10-25 17:43:13

马上注册，发帖爆料或参与评论，结交更多好友，享用更多功能。

您需要登录才可以下载或查看，没有帐号？立即注册

x

信阳市新型农村合作医疗协调领导小组办公室关于下发信阳市新型农村合作医疗定点医疗机构违规行为处理细则（试行）的通知

各县区人民政府、各市级新农合定点医疗机构：

为确保我市新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度健康持续发展，规范新农合定点医疗机构服务行为，维护参合农民的合法权益，保障基金安全，建立服务规范、监管有力、处罚有据、便民利民的长效工作机制，根据《河南省卫生厅关于修订〈河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定〉的通知》精神，以及《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，结合我市实际，制定《信阳市新型农村合作医疗定点医疗机构服务违规行为处理细则》（试行），现印发给你们，请遵照执行。执行中有什么问题，请及时向市卫生局农合办反馈，以便修正。

附件：《信阳市新型农村合作医疗定点医疗机构违规行为处理细则》（试行）

二○一○年元月八日

信阳市新型农村合作医疗定点医疗机构违规行为处理细则（试行）

第一章总则

第一条  为确保我市新型农村合作医疗制度健康持续发展，规范新型农村合作医疗定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）服务行为，维护参合农民的合法权益，保障基金安全，建立服务规范、监管有力、处罚有据、便民利民的长效工作机制，根据《河南省人民政府关于进一步加强新型农村合作医疗管理工作的意见》（豫政〔2008〕45号）和《河南省卫生厅关于修订〈河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定〉的通知》（豫卫发〔2008〕11号）精神，以及《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定，结合我市实际，制定本细则。
　　第二条  县级新农合管理委员会负责本地新农合工作的领导和管理，县级新农合管理办公室承担本区域内确认的新农合定点医疗机构日常监督管理工作。
第三条  本规定适用于全市区域内各级新型农村合作医疗定点医疗机构（包括村卫生室、乡镇卫生院、县级医疗卫生机构、民营医疗机构、市级城市定点医疗机构）及其医务人员。
第四条  对全市新型农村合作医疗定点医疗机构实行协议管理制度，对医务人员实行责任追究制度。

第二章定点医疗机构

定点医疗机构应有专门的职能科室和人员负责合作医疗工作，严格执行《河南省卫生厅关于印发河南省新型农村合作医疗试点县（市）定点医疗机构管理暂行办法的通知》、《河南省新型农村合作医疗报销基本用药目录》、《河南省卫生厅关于进一步规范新型农村合作医疗药物管理的通知》，按照医疗机构等级标准为参合农民提供方便、快捷、优质的医疗服务。

　　第五条凡具有合法《医疗机构执业许可证》的医疗机构，按规定程序申报材料，经市、县(区)卫生局考核合格批准的定点医疗机构，为新型农村合作医疗合法定点医疗机构。如定点医疗机构未按期审验《医疗机构执业许可证》，则属无证行医，该机构不准办理参合农民补偿，并对此造成的社会影响负责；超期二个月不审证，则取消合作医疗定点医疗机构资格。

第六条定点医疗机构从事医疗活动的范围必须符合医院专项业务许可证(合格证)批准项目，否则，对超范围行医所发生的补偿费用一律不予支付，已支付给参合农民的补偿费用由医疗机构自理；未给参合农民办理补偿的，定点医疗机构必须按规定给予参合农民补偿。

第七条  定点医疗机构违法违规开展医疗活动受到卫生部门行政处罚的，必须积极整改，按时履行。逾期拒不履行行政处罚决定的，要依法处理，并取消其定点医疗机构资格。

第八条  定点医疗机构不按国家物价标准(含县以上物价部门调整标准并行文的项目) 自立项目收费、超标准收费、超范围收费、分解收费和空计费等违规收费，对服务项目已含的医疗服务、一次性材料进行重复收费的；无医嘱记费（医嘱中没有记录或根本就没有提供服务，却向病人收取服务费）、医嘱与清单记费不符等所收费用，参合农民有权不予支付，由定点医疗机构承担；其收费行为已经发生的，由医疗机构全额退还参合农民，并追究单位负责人及相关人员的责任。

第九条  定点医疗机构必须及时办理参合农民出院的直补报销手续。对参合农民补偿金须足额及时支付，如查证未足额及时支付，引发参合农民对合作医疗不满、上访等事件的，视其情节对定点医疗机构和主要领导处以诫勉谈话、警告，经两次教育不改者，取消定点医疗机构资格，并向社会公示。

第十条定点医疗机构必须按《河南省卫生厅、河南省财政厅关于修订新型农村合作医疗公示制度的通知》（豫卫基妇〔2008〕21号）规定，对补偿费用等及时进行公示，凡未按要求及时公示补偿费用、相关制度、收费标准、药品价格、用药目录的，限期整改，单位负责人予以诫勉谈话；到期未整改的，给予医疗机构负责人通报批评；拒不整改的，取消该医疗机构新农合定点资格，并向社会公示。

第十一条定点医疗机构财务管理混乱、制度不健全、不按新农合财务制度运行管理，严重违犯财经纪律的，责令限期整改，限期未整改的，停拨新农合补偿经费，并按干部管理权限给予定点医疗机构负责人警告、撤职等处分。

第十二条定点医疗机构违反《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定》，套取新农合基金的，对违规资金全额追回，退还到患者参合所在县区的新农合基金账户；并视情节对医疗机构给予警告、限期整改，直至取消定点资格；对单位负责人给予全市通报批评；违规行为严重的，上级行政机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十三条定点医疗机构的相关人员直接或参与造假活动，采取出具假证明、假处方、假病历、假发票等手段，造成新农合基金流失的，流失的基金由定点医疗机构承担，依照《河南省新型农村合作医疗服务违规行为处理规定》及《医疗机构管理条例》的相关规定予以处罚；经教育不改的，视其情节对医疗机构分别给予警告、罚款(处医疗机构2—5倍罚款)直至取消定点医疗机构资格。对单位主要领导或分管领导、责任人分别给予诫免谈话、警告、降级、免职、吊销执业资格等处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第十四条定点医疗机构配置专用设备和专人负责受理参合农民的住院登记、信息贮存及保持与各县区农合办的连接，主管领导及新农合管理办公室要加强监管，强化对医务人员教育培训，加大督查工作和违章违纪处罚力度。定点医疗机构领导因管理、督查不力所导致的后果负连带责任，对本单位违规、违纪的人和事不处理、不上报，被查证属实，按相应条款加倍处罚。对违犯本细则的定点医疗机构，视其情节，分别给予医疗机构通报、罚款、责令改正，取消定点医疗机构资格处理。对责任人和当事人建议市卫生、纪检、监察部门进行相应的行政和纪律处分。

第十五条定点医疗机构发生以下行为之一，依据《医疗机构管理条例》、《执业医师法》等法律法规进行查处，新农合基金拒付或收回违规资金，予以警告、限期整改，直至取消其定点资格，并追究主要领导人的责任，同时向全市通报处理结果。

1、为参合农民提供虚假发票、虚假住院清单，篡改病历资料，为参合住院病人扩大费用金额、将参合病人自费药列为可报销药，为参合农民将门诊收费收据换取住院收费收据、把合作医疗不予补偿的医用耗材及治疗项目纳入补偿范围等采取其他手段骗取或套取合作医疗基金，造成合作医疗基金严重流失的；
　　2、为患者提供过度医疗服务且情节严重的；
　　3、违反新农合管理规定被媒体曝光，经查属实的；
　　4、在定点医疗机构监督检查中，一年内受到2次以上通报批评的；
　　5、向患者提供假冒伪劣药品、药械或医用材料的；

6、聘用无执业资格人员,向无资格的单位或个人承包科室、出租场所进行医疗活动的；

7、发生违规行为，拒绝整改或整改达不到要求的；
　　8、将其它违反新农合有关规定发生的费用计入新农合基金补偿范围的。

第三章定点医疗机构医务人员

　　定点医疗机构医务人员要认真贯彻执行国家、省、市新农合政策及有关规定，依据新农合基本用药目录、基本诊疗项目，按照因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗。

第十六条定点医疗机构的医务人员出现下列违规行为之一的，违规行为所发生的费用追缴后退费给农民，执业资格是执业医师或执业助理医师的参照《执业医师法》第三十七条规定，给予警告或暂停六个月以上一年以下执业活动；情节严重的，吊销其执业证书。直接责任人技术职务晋升的时限延缓两年。违规行为的直接责任人为乡村医生的，根据《乡村医生从业管理条例》第三十八条的规定，责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，责令暂停3个月以上6个月以下执业活动；情节严重的，由原发证部门暂扣乡村医生执业证书，并在全市范围内通报批评：

1、未按照《医疗机构病历管理规定》为参合病人建立病历档案并保存，住院病历未遵守《病历书写基本规范》，书写不及时、不规范，病历内容不真实、不准确，病历丢失，主要内容缺失的（外伤住院病历书写未详细的描述外伤的原因及地点，含糊其词笼统的书写为“不慎摔伤”等）；　　

2、医务人员不按病情和入院标准收治病人，诊断升级，更改病名；随意放宽住院标准，将门诊诊疗的参合农民办理收住入院，以及故意延长住院天数的；不及时为符合出院条件者办理出院手续，延长住院时间的；

3、挂床住院的（上午8：30—11：30诊疗时间两次查房参合住院病人不在或未建病历的视为挂床）；

4、医务人员在诊断治疗过程中，不按病情所需乱检查、所查项目(三大常规除外)无针对性，检查治疗项目与临床第一、二诊断不相关的。对参合病人进行B超、CT、MIR、彩超等大额费用检查项目，阳性率小于60%的；

　 5、医务人员在诊断治疗过程中，不合理用药的；

（1）重复用药。同一或同类药品的药效学和药代动力学相同或基本相同，若以相同或不同渠道同时配伍给药的；

（2）不科学配伍用药，违反抗菌药物使用、联合应用原则。单一药物可有效治疗的感染，不须联合用药，本着经济、安全、有效的原则选用。对预防性抗菌药物使用，必须严格按照卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部关于《抗菌药物临床应用指导原则》的通知执行。凡违反抗菌、预防抗菌、联合抗菌、用药配伍原则和安全、经济、有效原则的；

（3）违背因病施治原则、用药不对症。用药、治疗与第一、二或三诊断不相关系，用药、治疗项目、范围与诊断不相符或擅自扩大治疗范围的；

（4）过度用药。指不依病情实际所需，以同类多品种、大剂量的用药行为，超品种、超剂量用药的或使用多品种大剂量昂贵无明确疗效的药物治疗的；

（5）更换、串换药品名称。是指处方用药名称与医嘱用药不相符合、医嘱与清单不符的行为；

6、开大处分、为病人攒药或出院带药超标（急性病、慢性病分别超过3天、7天用药，中草药超过10剂或带注射剂的）；

7 、医务人员在收治参合农民时，使用《河南省新型农村合作医疗报销基本药物目录》之外的药品或药品使用商品名的，未履行告知义务，未征得患者或家属同意并签订告知书的；新农合目录外药品费用超过药费总额的控制比例：乡级5%、县级10%、市级15%的；

8 、医务人员利用职权开“搭车”药、“搭车”检查、开回扣药的；
　　9、医务人员在患者入院时未认真核对参合身份使未参合人员冒名住院，造成新农合基金流失的；
　　10 、违反双向转诊制度，因条件或技术原因不能解决和处理的疾病没有及时为病人办理转诊，截留病人延误病情，急危重病人未及时转诊造成医疗纠纷、医疗事故的；
11 、未严格执行省卫生厅关于手术分级管理的规定和常见疾病诊疗技术规范的；

12、拒不配合卫生行政主管部门、新农合管理机构的监督检查，在监督检查过程中拒不提供或故意毁损医疗文书等资料的；

第十七条  县、乡定点医疗机构经办人员、城市定点医疗机构新农合信息管理人员，应按省、市卫生管理部门的要求时间将住院参合农民的信息准确无误上传。上报数据不准确、资料不完整、传送信息不按时、报表报送不及时而延误整体工作或造成经济损失的，由医疗机构负全部责任;每月延期3日以上的，给予通报批评；每半年出现3次及以上延期或错报的，调整信息管理人员，并对单位负责人提出通报批评;情节严重的，取消定点医疗机构资格。
　　第十八条  违反新农合规定，有下列情形之一的，进行从快从重处理，且取消新农合定点医疗机构资格6个月以上。
（一）屡犯不改或者拒不纠正违规行为的；
（二）诱导、指使、强迫所属工作人员违规的；
（三）伪造、隐匿、毁灭证据的；
（四）有组织套取新农合基金的；
（五）有其他从重或加重处分情节的。
第十九条  违反新农合规定，有下列情形之一的，可从轻或减轻处分；情节轻微的，可以免予处分。
（一）主动纠正违规行为的；
（二）主动交待违规事实的；
（三）检举、揭发他人违规行为情况属实的；
（四）有其他从轻或减轻处分情节的。

第四章  附则

第二十条  加强社会监督。实行举报有奖制度，凡举报新农合借证冒名顶替或弄虚作假等违规违纪行为，经查属实的，违规金额的5%奖励给举报人，奖励资金由定点医疗机构承担。

第二十一条  本规定从二○一○年元月十日起执行。

第二十二条本细则由信阳市新型农村合作医疗协调领导小组办公室负责解释。